居宅介護支援事業所の変更届

指定内容に変更があった場合は10日以内に変更内容の届出が必要です。

また、加算等の算定の場合、毎月15日までに変更の届出を受理した場合は翌月から、16日以降の受理の場合は翌々月からの算定となります。

変更届の提出書類一覧

提出書類一覧 [PDFファイル／101KB]

変更届に関する様式

様式1　変更届出書

• 変更届出書 [PDFファイル／74KB]
• 変更届出書 [Wordファイル／40KB]

様式2　指定にかかる記載事項

• 指定にかかる記載事項 [PDFファイル／71KB]
• 指定にかかる記載事項 [Excelファイル／47KB]

参考様式2　管理者経歴書

• 管理者経歴書 [PDFファイル／73KB]
• 管理者経歴書 [Wordファイル／39KB]

参考様式4　介護支援専門員一覧表

• 介護支援専門員一覧表 [PDFファイル／40KB]
• 介護支援専門員一覧表 [Wordファイル／32KB]

様式5　従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表

• 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 [PDFファイル／103KB]
• 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 [Excelファイル／55KB]

様式7　介護給付費算定に係る体制届に関する届出書

• 介護給付費算定に係る体制届に関する届出書 [PDFファイル／78KB]
• 介護給付費算定に係る体制届に関する届出書 [Excelファイル／37KB]

様式8　介護給付費算定に係る体制等状況一覧表

• 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 [PDFファイル／47KB]
• 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 [Excelファイル／454KB]

様式10　誓約書及び役員等名簿

• 誓約書 [PDFファイル／75KB]
• 誓約書 [Wordファイル／34KB]
• 役員等名簿 [PDFファイル／45KB]
• 役員等名簿 [Excelファイル／30KB]

様式22　特定事業所加算・ターミナルケアマネジメント加算に関する届出書

• 特定事業所加算・ターミナルケアマネジメント加算に関する届出書 [PDFファイル／58KB]
• 特定事業所加算・ターミナルケアマネジメント加算に係る届出書 [Excelファイル／34KB]