居宅介護支援事業所の変更届・体制届
印刷用ページを表示する 掲載日：2018年12月6日更新
指定を受けた内容を変更する場合
指定を受けた内容を変更する場合は、10日以内に変更内容の届出が必要です。
届出の提出書類一覧
届出様式
- 第2号様式：変更届出書 [PDFファイル／76KB] 、変更届出書 [Excelファイル／36KB]
- 付表10： 指定に係る記載事項 [PDFファイル／164KB]、指定に係る記載事項 [Excelファイル／45KB]
参考様式1：勤務体制及び勤務形態一覧表 [PDFファイル／112KB]、勤務体制及び勤務形態一覧表 [Excelファイル／57KB] - 参考様式2：管理者経歴書 [PDFファイル／147KB] 、管理者経歴書 [Excelファイル／34KB]
- 参考様式6：誓約書 [PDFファイル／211KB]、誓約書 [Excelファイル／618KB]
- 参考様式7：介護支援専門員一覧表 [PDFファイル／34KB]、介護支援専門員一覧表 [Excelファイル／28KB]
加算等の体制を変更する場合
加算等の算定の場合、毎月15日までに変更の届出を受理した場合は翌月から、16日以降の受理の場合は翌々月からの算定となります。なお、加算の対象でなくなったことや、減算の対象となったことを届け出る場合は、事実が発生した時点で速やかに届け出てください。
届出様式
・様式1：介護給付費算定に係る体制届に関する届出書 [PDFファイル／79KB]、介護給付費算定に係る体制届に関する届出書 [Excelファイル／38KB]
・別紙1：介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 [PDFファイル／37KB]、介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 [Excelファイル／31KB]
・別紙2：特定事業所加算・ターミナルケアマネジメント加算に関する届出書 [PDFファイル／58KB]、特定事業所加算・ターミナルケアマネジメント加算に関する届出書 [Excelファイル／34KB]
・別紙(1)：居宅介護支援における特定事業所加算に係る基準の順守状況に関する記録（保存用） [PDFファイル／137KB]、居宅介護支援における特定事業所加算に係る基準の順守状況に関する記録（保存用） [Excelファイル／44KB]