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地域密着型サービスの変更届

印刷用ページを表示する 掲載日:2018年5月28日更新

 指定内容に変更があった場合は10日以内に変更内容の届出が必要です。
 また、加算等の算定の場合、事前の届出が必要になります。
 定期巡回・随時対応型訪問介護看護、地域密着型通所介護、認知症対応型通所介護、小規模多機能型居宅介護の加算については、毎月15日までに変更の届出を受理した場合は翌月から、16日以降の受理の場合は翌々月からの算定となります。
 認知症対応型共同生活介護、地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護の加算については、1日に変更の届出を受理した場合はその月から、2日以降の場合は翌月からの算定となります。

届出の添付書類一覧(平成30年度介護報酬改定反映)

様式1 変更届出書(全サービス共通)

様式2 指定に係る記載事項

定期巡回・随時対応型訪問介護看護用

地域密着型通所介護用

(介護予防)認知症対応型通所介護用

単独・併設型

共用型

(介護予防)小規模多機能型居宅介護用

(介護予防)認知症対応型共同生活介護用

地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護用

介護予防支援用

様式3 代表者経歴書(全サービス共通)

様式4 管理者経歴書(全サービス共通)

様式5 勤務体制及び勤務形態一覧表(全サービス共通)

様式6 設備・備品等に係る一覧表(全サービス共通)

様式7 介護給付費算定に係る体制届に関する届出書(全サービス共通)

様式8 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(全サービス共通)

様式9 サービス提供体制強化加算

定期巡回・随時対応型訪問介護看護用

地域密着型通所介護

 (介護予防)認知症対応型通所介護用

(介護予防)小規模多機能型居宅介護用

(介護予防)認知症対応型共同生活介護用 

 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護用

様式10 誓約書及び役員等名簿(全サービス共通) 

様式11 緊急時訪問看護加算・特別管理体制・ターミナル体制に係る届出書 

様式12 夜間支援体制加算に関する届出書 

様式13 認知症専門ケア加算に係る届出書 

様式14 看取り連携体制加算に係る届出書 

様式15 日常生活継続支援加算に関する届出書 

様式16 看取り介護体制に係る届出書 

様式17 看護体制加算に係る届出書 

様式18 栄養マネジメントに係る届出書 

様式19 短期利用居宅介護費に関する届出書 

様式20 中重度者ケア体制加算に関する届出書

様式21 認知症加算に関する届出書

様式22 中山間地域等における小規模事業所加算(規模に関する状況)に係る届出書

様式23 ADL維持等加算に係る届出書

様式24 地域密着型サービス共通体制届出書

様式25 介護ロボットの導入による夜勤職員配置加算に係る届出書

様式26 配置医師緊急時対応加算に係る届出書

様式27 褥瘡マネジメント加算に関する届出書

様式28 総合マネジメント体制強化加算に係る届出書