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現在地トップページ > 組織でさがす > 福祉課 > 障害者自立支援法請求等様式

障害者自立支援法請求等様式

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印刷用ページを表示する　掲載日：2022年11月14日更新

契約内容報告書様式

  1. 契約内容報告書様式  [PDFファイル／58KB]　契約内容報告書様式 [Excelファイル／40KB]
  2. 計画相談支援　契約内容報告書 [PDFファイル／62KB]　計画相談支援　契約内容報告書 [Wordファイル／32KB]
  3. 契約内容報告書様式記載方法等について  [PDFファイル／93KB] 

障害介護給付費等過誤申立書

  1. 障害介護給付費等過誤申立書 [PDFファイル／129KB]　　障害介護給付費等過誤申立書 [Excelファイル／55KB]

上越市地域生活支援事業について

  1. 地域生活支援事業契約内容報告書様式  [PDFファイル／58KB]　地域生活支援事業契約内容報告書様式 [Excelファイル／40KB]
  2. 地域生活支援事業契約内容報告書記載方法等について [PDFファイル／77KB]
  3. 地域生活支援事業単価表 [PDFファイル／260KB]　地域生活支援事業単価表 [Excelファイル／180KB]
  4. 地域生活支援事業請求書 [PDFファイル／175KB]　地域生活支援事業請求書 [Excelファイル／268KB]　記載例 [PDFファイル／425KB]
  5. 地域生活支援事業明細書  [PDFファイル／93KB]　地域生活支援事業明細書  [Wordファイル／54KB]　記載例 [PDFファイル／16KB]　　
  6. 地域生活支援事業実績記録票

　上越市地域生活支援事業サービス提供事業者登録様式について

  1. 障害者地域生活支援事業サービス提供事業者登録申請書 [PDFファイル／151KB]　障害者地域生活支援事業サービス提供事業者登録申請書 [Wordファイル／62KB]
  2. 移動支援サービスまたは生活サポートサービス事業者の登録に係る記載事項（附表1） [PDFファイル／177KB]　移動支援サービスまたは生活サポートサービス事業者の登録に係る記載事項（附表1） [Wordファイル／101KB]
  3. 移動支援従業者名簿 [PDFファイル／7KB]　移動支援従業者名簿 [Excelファイル／18KB]
  4. 日中一時支援サービスの事業所の登録に係る記載事項（附表2）  [PDFファイル／197KB]　日中一時支援サービスの事業所の登録に係る記載事項（附表2） [Wordファイル／111KB]
  5. 訪問入浴サービスの事業所の登録に係る記載事項（附表3） [PDFファイル／158KB]　訪問入浴サービスの事業所の登録に係る記載事項（附表3） [Wordファイル／76KB]
  6. 障害者地域生活支援事業サービス提供事業者登録事項変更届 [PDFファイル／111KB]　障害者地域生活支援事業サービス提供事業者登録事項変更届 [Wordファイル／52KB]

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