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障害者自立支援法請求等様式

印刷用ページを表示する 掲載日:2017年9月11日更新

契約内容報告書様式

  1. 契約内容報告書様式 [PDFファイル/7KB]  契約内容報告書様式 [Excelファイル/39KB]
  2. 計画相談支援 契約内容報告書 [PDFファイル/63KB]  計画相談支援 契約内容報告書 [Wordファイル/31KB]
  3. 契約内容報告書様式記載方法等について  [PDFファイル/93KB]

障害介護給付費等過誤申立書

  1. 障害介護給付費等過誤申立書 [PDFファイル/21KB]  障害介護給付費等過誤申立書 [Excelファイル/37KB]

上越市地域生活支援事業について

  1. 地域生活支援事業契約内容報告書様式 [PDFファイル/7KB]   地域生活支援事業契約内容報告書様式 [Excelファイル/40KB]
  2. 地域生活支援事業契約内容報告書記載方法等について [PDFファイル/77KB]
  3. 地域生活支援事業単価表 [PDFファイル/44KB]   地域生活支援事業単価表 [Excelファイル/93KB]
  4. 地域生活支援事業請求書 [PDFファイル/83KB]   地域生活支援事業請求書 [Wordファイル/41KB]    記載例 [PDFファイル/17KB]
  5. 地域生活支援事業明細書 [PDFファイル/127KB]   地域生活支援事業明細書 [Wordファイル/55KB]       記載例 [PDFファイル/16KB]  
  6. 地域生活支援事業明細一覧表 [PDFファイル/9KB]   地域生活支援事業明細一覧表 [Excelファイル/17KB]
  7. 地域生活支援事業実績記録票

 上越市地域生活支援事業サービス提供事業者登録様式について

  1. 障害者地域生活支援事業サービス提供事業者登録申請書 [PDFファイル/160KB]   障害者地域生活支援事業サービス提供事業者登録申請書 [Wordファイル/63KB]
  2. 移動支援サービスまたは生活サポートサービス事業者の登録に係る記載事項(附表1) [PDFファイル/177KB]   移動支援サービスまたは生活サポートサービス事業者の登録に係る記載事項(附表1) [Wordファイル/101KB]
  3. 移動支援従業者名簿 [PDFファイル/7KB]   移動支援従業者名簿 [Excelファイル/18KB]
  4. 日中一時支援サービスの事業所の登録に係る記載事項(附表2)  [PDFファイル/197KB]   日中一時支援サービスの事業所の登録に係る記載事項(附表2) [Wordファイル/111KB]
  5. 訪問入浴サービスの事業所の登録に係る記載事項(附表3) [PDFファイル/158KB]   訪問入浴サービスの事業所の登録に係る記載事項(附表3) [Wordファイル/76KB]
  6. 障害者地域生活支援事業サービス提供事業者登録事項変更届 [PDFファイル/110KB]   障害者地域生活支援事業サービス提供事業者登録事項変更届 [Wordファイル/55KB]