各種様式

印刷用ページを表示する 掲載日:2017年3月10日更新

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申請書の閲覧・印刷

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接続ます関係

接続ます設置申請書 [PDFファイル/4KB]

接続ます設置申請書 [Wordファイル/32KB]

すでに供用開始している地区であっても、空き地などには接続ますがない場合があります。そのような土地で建築の予定がある場合などに提出していただきます。 
申請書を提出していただいてから、ますが設置されるまでにはおおむね1か月半から2か月かかります。

接続ます設置同意書 [PDFファイル/80KB]
接続ます設置同意書 [Wordファイル/39KB]

接続ますを設置するときに提出していただきます。接続ますは、道路からおおむね1メートル以内の皆さんの土地に設置するため、土地所有者の同意が必要となります。

接続ます及び取付管設置変更承認申請書 [PDFファイル/82KB]

接続ます及び取付管設置変更承認申請書 [Wordファイル/20KB]

既に設置されている接続ますが、家の建替えなどで位置の変更や構造の変更をしないと排水設備に接続できないときなどに申請していただきます。

接続ます等撤去申請書 [PDFファイル/82KB]

接続ます等撤去申請書 [Wordファイル/14KB]

1戸につき1個の接続ますを原則としているため、新たに土地を購入されて、接続ますが2個設置されている場合に一方の接続ますを撤去するときに申請していただきます 。

排水設備関係

排水設備工事を行う場合、「排水設備等計画(変更)確認申請書」を申請していただきます。また、排水設備の工事が終わった時に変更があった場合(変更がなくても)にも「排水設備等計画(変更)確認申請書」を提出していただきます。 
申請書を提出していただいてから許可証が出るまで工事の着手は出来ません。審査には1~2週間ほどかかります。なお、排水設備工事は市が指定した「上越市排水設備指定工事店」へお申し込みください。 指定工事店名簿 [PDFファイル/296KB]

排水設備等計画(変更)確認申請書 [PDFファイル/119KB]  (記載例)排水設備等計画(変更)確認申請書 [PDFファイル/130KB]
排水設備等計画(変更)確認申請書 [Wordファイル/39KB]

排水設備工事が完了したら、5日以内に、排水設備等計画(変更)確認申請書と排水設備等工事完了届出書、公共下水道使用開始(休止・廃止・再開)届出書、公共下水道使用開始及び排水設備等工事完了に伴う承諾書の4種類を一緒にして提出していただきます。 

排水設備等工事完了届出書 [PDFファイル/112KB]  (記載例)排水設備等工事完了届出書 [PDFファイル/122KB]
排水設備等工事完了届出書 [Wordファイル/47KB]
公共下水道使用開始(休止・廃止・再開)届出書 [PDFファイル/92KB]  (記載例)公共下水道使用開始(休止・廃止・再開)届出書 [PDFファイル/102KB]
公共下水道使用開始(休止・廃止・再開)届出書 [Wordファイル/36KB]
 
公共下水道使用開始及び排水設備等工事完了に伴う承諾書 [PDFファイル/99KB]  (記載例)公共下水道使用開始及び排水設備等工事完了に伴う承諾書 [PDFファイル/104KB]
公共下水道使用開始及び排水設備等工事完了に伴う承諾書 [Wordファイル/30KB]   

助成関係

生活保護世帯および低所得世帯で排水設備を設置する場合に工事着工前に提出してください。

排水設備助成金申請関係書類確認表 [PDFファイル/81KB] 
 
交付申請書・実績報告書 [PDFファイル/124KB]  (記載例)交付申請書・実績報告書 [PDFファイル/193KB]
交付申請書・実績報告書 [Excelファイル/46KB]
   
世帯員調査表 [PDFファイル/70KB]  (記載例)世帯員調査表 [PDFファイル/195KB]
世帯員調査表 [Excelファイル/34KB] 
  
承諾書(市県民税) [PDFファイル/80KB]  (記載例)承諾書(市県民税)  [PDFファイル/128KB]
承諾書(市県民税)  [Wordファイル/37KB] 
   
承諾書(固定資産税) [PDFファイル/85KB]  (記載例)承諾書(固定資産税) [PDFファイル/236KB] 
承諾書(固定資産税) [Wordファイル/39KB] 
  
承諾書(納税状況) [PDFファイル/59KB]  (記載例)承諾書(納税状況) [PDFファイル/107KB]
承諾書(納税状況) [Wordファイル/28KB]
  
承諾書(公的扶助) [PDFファイル/56KB]  (記載例)承諾書(公的扶助)  [PDFファイル/98KB]  
承諾書(公的扶助) [Wordファイル/33KB]

融資関係

宅内配管や汲み取り式トイレの改造費などの融資を申し込むときに銀行に提出してください。

融資借入申込書 [PDFファイル/140KB]  (記載例)融資借入申込書 [PDFファイル/177KB]
融資借入申込書 [Wordファイル/42KB]

浄化槽関係

補助対象となる地域において合併処理浄化槽を設置する場合に工事着工前に提出してください。

上越市合併処理浄化槽等設置費補助金申請書 [PDFファイル/173KB]  (記載例)上越市合併処理浄化槽等設置費補助金申請書 [PDFファイル/203KB]
上越市合併処理浄化槽等設置費補助金申請書 [Wordファイル/45KB]

合併処理浄化槽の工事が完了した後に提出してください。    

実績報告書 [PDFファイル/122KB]  (記載例)実績報告書 [PDFファイル/152KB]
実績報告書 [Wordファイル/43KB]
  
請求書 [PDFファイル/140KB]  (記載例)請求書 [PDFファイル/178KB]
請求書  [Excelファイル/100KB]

受益者負担金関

土地を共有されている場合に提出してください。

下水道事業受益者代表者届(第1号様式) [PDFファイル/70KB]  (記載例)下水道事業受益者代表者届(第1号様式) [PDFファイル/162KB]
下水道事業受益者代表者届(第1号様式) [Wordファイル/38KB]

対象の土地が農地である場合や災害を受けられた方は納付の時期を先送りすることが出来ます。生活排水対策課に事前にご相談いただき、提出してください。

下水道事業受益者負担金徴収猶予申請書(第4号様式) [PDFファイル/109KB]  (記載例)下水道事業受益者負担金徴収猶予申請書(第4号様式) [PDFファイル/184KB]
下水道事業受益者負担金徴収猶予申請書(第4号様式) [Wordファイル/41KB] 

公的に使用されている土地や生活扶助を受けている方は減免の対象となる制度があります。生活排水対策課に事前にご相談いただき、提出してください。

下水道事業受益者負担金減免申請書(第7号様式) [PDFファイル/102KB]  (記載例)下水道事業受益者負担金減免申請書(第7号様式) [PDFファイル/166KB]
下水道事業受益者負担金減免申請書(第7号様式) [Wordファイル/41KB]

売却などで、土地の所有者を変更したときは、新旧の所有者のお話し合いによって納入者を変更することが出来ます。生活排水対策課に事前にご相談いただき、提出してください。

下水道事業受益者変更届(第10号様式) [PDFファイル/93KB]  (記載例)下水道事業受益者変更届(第10号様式) [PDFファイル/169KB]
下水道事業受益者変更届(第10号様式) [Wordファイル/37KB] 

上越市外の方は、負担金の納付に関することを、上越市内の方に委任することができます。生活排水対策課に事前にご相談いただき、提出してください。  

下水道事業受益者負担金納付管理人申告書(第12号様式) [PDFファイル/87KB]  (記載例)下水道事業受益者負担金納付管理人申告書(第12号様式) [PDFファイル/163KB]
下水道事業受益者負担金納付管理人申告書(第12号様式) [Wordファイル/38KB] 

住所または事務所、若しくは事業所の所在地を変更されたときは、生活排水対策課に事前にご相談いただき提出してください。 

下水道事業受益者(納付管理人)住所変更届(第13号様式) [PDFファイル/59KB]  (記載例)下水道事業受益者(納付管理人)住所変更届(第13号様式)  [PDFファイル/100KB]
下水道事業受益者(納付管理人)住所変更届(第13号様式) [Wordファイル/36KB]   

排水設備指定工事店関係

指定申請関係

指定申請に必要な書類等

 下のファイルをご参照ください。

 指定申請に必要な書類等 [PDFファイル/125KB]

指定申請に関する様式
 下水道排水設備指定工事店指定申請書(第1号様式) [PDFファイル/90KB]  (記載例)下水道排水設備指定工事店指定申請書(第1号様式) [PDFファイル/98KB] 
 下水道排水設備指定工事店指定申請書(第1号様式) [Wordファイル/34KB]
     
 営業所の平面図及び付近見取り図(第2号様式) [PDFファイル/47KB]  (記載例)営業所の平面図及び付近見取り図(第2号様式) [PDFファイル/52KB]
 営業所の平面図及び付近見取り図(第2号様式) [Wordファイル/27KB]
  
 専属責任技術者名簿(第3号様式) [PDFファイル/82KB]  (記載例)専属責任技術者名簿(第3号様式) [PDFファイル/92KB]
 専属責任技術者名簿(第3号様式) [Wordファイル/33KB]
 
 設備及び器材に関する調書 [PDFファイル/35KB]  (記載例)設備及び器材に関する調書 [PDFファイル/70KB]
 設備及び器材に関する調書 [Wordファイル/35KB]

異動に関する届出

 以下のいずれかに該当するときは、すみやかに「指定工事店異動届」を市へ提出してください。

  1. 組織を変更したとき
  2. 代表者に異動があったとき
  3. 商号を変更したとき
  4. 営業所を移転したとき
  5. 専属する責任技術者に異動があったとき
  6. 営業所の住居表示または電話番号に変更があったとき
 指定工事店異動届(第9号様式) [PDFファイル/83KB]  (記載例)指定工事店異動届(第9号様式) [PDFファイル/91KB]
 指定工事店異動届(第9号様式) [Wordファイル/43KB]
 

指定の辞退に関する届出

 指定工事店の要件を欠くに至ったとき、または指定工事店としての営業を廃止し、または休止しようとするときは、ただちに「指定工事店指定辞退届」を市へ提出してください。

 指定工事店指定辞退届(第8号様式) [PDFファイル/53KB]  (記載例)指定工事店指定辞退届(第8号様式) [PDFファイル/66KB] 
 指定工事店指定辞退届(第8号様式) [Wordファイル/35KB]
 
 

指定工事店証の再交付に関する届出

 指定工事店証をき損、または紛失したときは、ただちに「指定工事店証再交付申請書」を市へ提出してください。

 指定工事店証再交付申請書(第6号様式) [PDFファイル/54KB]
 指定工事店証再交付申請書(第6号様式) [Wordファイル/36KB]

工場・事業場排水関係

 工場または事業場などの排水を下水道へ接続しようとする場合に必要となる届出および手順などについては、以下のページをご参照ください。

 「工場場または事業場などの下水道接続について」のページ 

公共下水道使用開始(変更)届(様式第4)

 公共下水道使用開始(変更)届(様式第4) [PDFファイル/175KB]
 公共下水道使用開始(変更)届(様式第4) [Wordファイル/51KB]

公共下水道使用開始届(様式第5)

 公共下水道使用開始届(様式第5) [PDFファイル/93KB]
 公共下水道使用開始届(様式第5) [Wordファイル/35KB]

特定施設設置届出書(様式第6)

 特定施設設置届出書(様式第6) [PDFファイル/208KB]
 特定施設設置届出書(様式第6) [Wordファイル/92KB]

特定施設使用届出書(様式第7)

 特定施設使用届出書(様式第7) [PDFファイル/209KB]
 特定施設使用届出書(様式第7) [Wordファイル/92KB]

特定施設の構造等変更届出書(様式第8)

 特定施設の構造等変更届出書(様式第8) [PDFファイル/212KB]
 特定施設の構造等変更届出書(様式第8) [Wordファイル/91KB]

氏名変更等届出書(様式第10)

 氏名変更等届出書(様式第10) [PDFファイル/89KB]
 氏名変更等届出書(様式第10) [Wordファイル/36KB]

特定施設使用廃止届出書(様式第11)

 特定施設使用廃止届出書(様式第11) [PDFファイル/89KB]
 特定施設使用廃止届出書(様式第11) [Wordファイル/37KB]

承継届出書(様式第12)

 承継届出書(様式第12) [PDFファイル/80KB]
 承継届出書(様式第12) [Wordファイル/38KB]

水質測定記録表(様式第13)

 水質測定記録表(様式第13) [PDFファイル/84KB]
 水質測定記録表(様式第13) [Wordファイル/35KB]

除害施設新設等(変更)届出書(第15号様式)

 除害施設新設等(変更)届出書(第15号様式) [PDFファイル/93KB]
 除害施設新設等(変更)届出書(第15号様式) [Wordファイル/41KB]
 

除害施設新設等工事完了届出書(第16号様式)

 除害施設新設等工事完了届出書(第16号様式) [PDFファイル/74KB]
 除害施設新設等工事完了届出書(第16号様式) [Wordファイル/38KB]
 

除害施設休止・廃止届出書(第17号様式)

 除害施設休止・廃止届出書(第17号様式) [PDFファイル/79KB]
 除害施設休止・廃止届出書(第17号様式) [Wordファイル/38KB]

除害施設水質測定記録表(第18号様式)

 除害施設水質測定記録表(第18号様式) [PDFファイル/83KB]
 除害施設水質測定記録表(第18号様式) [Wordファイル/34KB]