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ふるさと納税

上越市では、寄附される方のご意向を尊重して寄附金を活用させていただきます。
寄附金の使い道については、市がお示しする事業分野の中からご希望の分野を選択いただけます。

【ご注意!】
入金方法に応じて書類を郵送します。電話による振込の依頼は一切いたしません。寄附をかたった詐欺行為には十分ご注意ください。
※特定のパソコンでなければ正しく表示されない機種依存文字(半角カタカナや過去のワープロやパソコンのデータをもとに作成された文字など)は入力しないでください。
※アンケートフォームは、ブラウザのクッキー(Cookie)を利用しています。(Cookie対応のブラウザでないと動作しません)
お問い合わせフォームを開いてから60分を超えた場合、内容の送信ができなくなりますので、もし送信までに時間がかかる際には、事前にメモ帳やワードなどで文章を作成してから問合せフォームに貼り付けてください。



Q1 : お名前 (必須)

※必須入力項目です。フルネームでご入力ください。


Q2 : (フリガナ) (必須)

※必須入力項目です。


Q3 : 郵便番号 (必須)

※必須入力項目です。-(ハイフン)を除く郵便番号を入力してください。


Q4 : ご住所 (必須)

※必須入力項目です。


Q5 : ご連絡先(電話番号) (必須)

※必須入力項目です。-(ハイフン)を除く電話番号を入力してください。


Q6 : ご連絡先(Fax番号)

-(ハイフン)を除く電話番号を入力してください。


Q7 : メールアドレス




Q8 : ワンストップ特例制度を利用する (必須)

ワンストップ特例制度の利用を希望される場合は「はい」を選択し、「寄附金税額控除に係る申告特例申請書」に必要事項を記入し郵送で提出してください。




Q9 : 寄附金額 (必須)

※必須入力項目です。(半角数字で入力してください。)


※必須入力項目です。


Q11 : 希望する寄附金の使い道(一つ選択してください。) (必須)

※必須入力項目です。











Q12 : 上越市への応援メッセージをお願いします。(自由記入欄)




寄附金額10,000円以上の場合は、下記から選択してください。


寄附金額100,000円以上の場合は、上記に加えて、下記から選択してください


Q15 : 寄附者情報の公開について

公開に同意する情報を選んでください。公開に同意いただいた場合は、上越市のホームページ等に掲載する場合があります。なお、未記入の場合は、「公開不可」とさせていただきます。



Q16 : あなたの性別は?

Q16以降は、アンケートになります。ご協力をお願いいたします。




Q17 : あなたの年齢は?










Q18 : ふるさと上越応援寄附金をどちらでお知りになりましたか?









Q19 : Q18で(2)、(3)または(5)を選択された方は、記入をお願いします。

イベント名、施設名、その他の内容をご記入ください。


Q20 : ふるさと上越応援寄附金を選んだ理由はなんですか?








Q21 : Q20で(1)または(2)を選択された方は、それはどちらの地域ですか?


















Q22 : Q20で(4)を選択された方は内容をご記入ください。




Q23 : 上越市に1年に何回くらいお越しになりますか?








Q24 : ふるさと上越応援寄附金について、ご意見、ご要望がありましたらご記入ください。