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現在地トップページ > 新型コロナワクチン接種 > 新型コロナワクチンの接種券の発行(再発行)申請

新型コロナワクチンの接種券の発行(再発行)申請

印刷用ページを表示する 掲載日:2022年5月31日更新

申請書は、「4回目接種」と「1~3回目接種」で様式が異なります。

発行は、申請されてから1週間程度かかります。接種券をなくさないよう大切に保管をお願いします。

4回目接種の接種券の申請

4回目接種の申請受付は、令和4年6月6日(月曜日)から開始します。

接種券の発行は6月20日(月曜日)から行います。6月6日(月曜日)~6月10日(金曜日)に申請された場合でも、6月20日(月曜日)以降の発行となりますので、ご承知ください。

申請が必要な方

  • 18歳~59歳で国が示す基礎疾患を有する方、その他重症化リスクが高いと医師が認める方
  • 4回目接種の対象者に該当し、当市への転入前に3回目接種を受けた方
  • 接種券を紛失、滅失、破損等した場合 など

(注)4回目接種の対象者の範囲は新型コロナワクチンの4回目接種の実施のページをご確認ください。

申請書様式

接種券発行申請書様式(4回目接種用) [PDFファイル/750KB]

接種券発行申請書様式(4回目接種用) [Wordファイル/31KB]

(記載例)

 (記載例:本人が申請する場合)接種券発行申請書様式(4回目接種用) [PDFファイル/783KB]

 (記載例:代理人が申請する場合)接種券発行申請書様式(4回目接種用) [PDFファイル/786KB]

1~3回目接種の接種券の申請

申請が必要な方

  • 上越市に転入し、1回目または2回目の接種を受けていない場合
  • 上越市外で2回接種後に上越市へ転入した場合
  • 接種券を紛失、滅失、破損等した場合 など

申請書様式

接種券発行申請書様式(1~3回目接種用) [PDFファイル/600KB]

接種券発行申請書様式(1~3回目接種用) [Wordファイル/25KB]

申請方法(1~4回目接種共通)

申請書に必要事項を記入し、次のいずれかの方法で申請してください。発行は、申請されてから1週間程度かかります。

手数料は無料です。

窓口

申請書を提出してください。

当市へ転入し、「4回目接種用」または「3回目接種用」の接種券の申請をされる方で接種済証、接種記録書、接種証明書のいずれかを所持している場合はその写しも提出してください。

本人確認を行いますので、本人確認書類(運転免許証、保険証等)もご用意ください。代理人の方が申請する場合は代理人の方の本人確認書類もご用意ください。

接種券の受け取りは、郵送または窓口のいずれかを選ぶことができます。

申請場所

  • 健康づくり推進課(新型コロナウイルスワクチン接種事務室)
  • 南出張所、北出張所
  • 各総合事務所

郵送

申請書と本人確認書類(運転免許証、保険証等)の写しを郵送してください。

当市へ転入し、「4回目接種用」または「3回目接種用」の接種券の申請をされる方で接種済証、接種記録書、接種証明書のいずれかを所持している場合はその写しも同封してください。

郵送先

〒943-8601 新潟県上越市木田1-1-3 上越市新型コロナウイルスワクチン接種事務室

このページに関するお問い合わせ先

上越市

〒943-8601 新潟県上越市木田1-1-3電話:025-526-5111Fax:025-526-6111

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