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新型コロナウイルスワクチン予防接種済証(臨時接種)

印刷用ページを表示する 掲載日:2021年10月7日更新

新型コロナウイルスワクチンの接種券の右側に記載の「新型コロナウイルスワクチン予防接種済証」について、紛失等の理由により、必要とする方へ接種済証を交付します。

海外渡航を予定している方を対象とする「新型コロナウイルス感染症予防接種証明書(ワクチンパスポート)」とは異なりますのでご注意ください。

交付開始日

令和3年10月11日(月曜日)

対象者

 ワクチン接種を受けた時点で上越市に住民票があった方で次のいずれかに該当する方。

  1. 「新型コロナウイルスワクチン予防接種済証」または「新型コロナウイルスワクチン接種記録書」を紛失等された方
  2. 「新型コロナウイルスワクチン接種記録書」を所持する方で「新型コロナウイルスワクチン予防接種済証」を必要とする方

(注)「新型コロナウイルスワクチン予防接種済証」を所持されている方へは交付できません。

申請方法

申請書に必要事項を記入し、次のいずれかの方法で申請してください。

発行は、申請日から1週間程度かかります。手数料は無料です。

代理人の方が申請する場合は代理人の方の本人確認書類もご用意ください。

窓口

次の窓口で申請ができます。申請書、本人確認書類、接種記録書(所持している場合)の写しを持参してください。

  • 健康づくり推進課(新型コロナウイルスワクチン接種事務室)
  • 南出張所・北出張所
  • 各総合事務所

郵送

申請書、接種記録書(所持している場合)の写し、本人確認確認書類の写し、返信用封筒(送付先記入済み、84円切手貼付済み)を同封して送付してください。

郵送先

〒943-8601 新潟県上越市木田1-1-3 上越市新型コロナウイルスワクチン接種事務室

申請様式

新型コロナウイルスワクチン予防接種済証交付申請書 [PDFファイル/323KB]

新型コロナウイルスワクチン予防接種済証交付申請書 [Wordファイル/32KB]

上越市

〒943-8601 新潟県上越市木田1-1-3電話:025-526-5111Fax:025-526-6111

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