避難所事前打合せ申込フォーム

避難所の事前打合せに参加を希望される方は、申込内容を入力して申請ください。
※個人情報は、避難所事前打合せに係る業務のみに使用いたします。
※アンケートフォームは、ブラウザのクッキー(Cookie)を利用しています。（Cookie対応のブラウザでないと動作しません）お問い合わせフォームを開いてから60分を超えた場合、内容の送信ができなくなりますので、もし送信までに時間がかかる際には、事前にメモ帳やワードなどで文章を作成してから問合せフォームに貼り付けてください。

Ｑ1 ： 氏名　（例：上越　太郎）

Ｑ2 ： フリガナ　(例：ジョウエツ　タロウ)

Ｑ3 ： 郵便番号　（例：943-8601）

Ｑ4 ： 住所　（例：上越市木田1-1-3）

Ｑ5 ： 自宅または携帯の電話番号　（例：025-520-5660）

Ｑ6 ： メールアドレス　（例：shimin-anzen@city.joetsu.lg.jp）

Ｑ7 ： 参加を希望する避難所　（例：大手町小学校、大町小学校）

Ｑ8 ： 個人情報の目的外利用への同意