要援護世帯の除雪に関する協力のお願い＜名簿掲載調査回答フォーム＞

市では毎年、高齢の方や障がい者のみの世帯等（要援護世帯）の除雪作業にご協力をいただける事業所を募集しています。皆さんの回答をもとにして名簿を整備し、市ホームページで周知するほか該当世帯に配布し、除雪作業を依頼する際の参考にしていただいております。
皆様のご応募をお待ちしております。
※アンケートフォームは、ブラウザのクッキー(Cookie)を利用しています。（Cookie対応のブラウザでないと動作しません）お問い合わせフォームを開いてから60分を超えた場合、内容の送信ができなくなりますので、もし送信までに時間がかかる際には、事前にメモ帳やワードなどで文章を作成してから問合せフォームに貼り付けてください。

Ｑ1 ： 事業所名 （必須）

Ｑ2 ： 事業所名（フリガナ）

Ｑ3 ： 担当者名

Ｑ4 ： 住所 （必須）

Ｑ5 ： E-mail

Ｑ6 ： 電話番号 （必須）

Ｑ7 ： FAX番号

Ｑ8 ： 協力いただける除雪場所 （必須）

Ｑ9 ： 実施可能地区　※複数回答 （必須）

Ｑ10 ： 高田地区、直江津地区の一斉雪下ろしの際の対応

Ｑ11 ： （Q1１以降は任意です）現在、どのような作業を行っていますか？（当てはまるものすべて）（任意）

Ｑ12 ： 除雪作業に従事する方は何名ですか？（人数を記入）（任意）

Ｑ13 ： Q12の従事者のうち、６５歳以上の方は何名ですか？（人数を記入）（任意）

Ｑ14 ： Q12の従事者のうち、４０歳未満の方（２０歳代・３０歳代）は何名ですか？（人数を記入）（任意）

Ｑ15 ： 除雪作業の従事者は足りていますか？（任意）

Ｑ16 ： 屋根雪下ろしについてお聞きします。平年並みの積雪の場合、1シーズンで延べ何回（何軒）程度、雪下ろし作業を実施していますか？（回数を記入）（任意）

Ｑ17 ： 屋根雪下ろしに際して、どのような安全対策を行っていますか？（当てはまるものすべて）（任意）

Ｑ18 ： 今後、あと何年くらい屋根雪下ろしを請け負うことができますか。（任意）

Ｑ19 ： 除雪作業中の事故の防止、除雪作業の担い手（作業員）の確保について、ご意見やご提案などございましたらご記入ください。（任意）