中山間地域支え隊登録フォーム（企業・団体）

「中山間地域支え隊」に申し込まれる場合は、募集要項をご確認の上、フォームに必要事項を入力後、「確認する」ボタンをクリックしてください。

申込み・問合せ先
〒943-8601　上越市木田1-1-3　上越市地域政策課
電　話：025-520-5673
ＦＡＸ：025-526-8363
メール：chi-seisaku@city.joetsu.lg.jp
※アンケートフォームは、ブラウザのクッキー(Cookie)を利用しています。（Cookie対応のブラウザでないと動作しません）お問い合わせフォームを開いてから60分を超えた場合、内容の送信ができなくなりますので、もし送信までに時間がかかる際には、事前にメモ帳やワードなどで文章を作成してから問合せフォームに貼り付けてください。

Ｑ1 ： 企業、団体名 （必須）

Ｑ2 ： 担当者氏名 （必須）

Ｑ3 ： 担当者氏名のフリガナ （必須）

Ｑ4 ： 担当者所属

Ｑ5 ： 郵便番号 （必須）

Ｑ6 ： 住所 （必須）

Ｑ7 ： 電話番号 （必須）

Ｑ8 ： メールアドレス （必須）

Ｑ9 ： FAX番号

Ｑ10 ： 企業、団体名の公表 （必須）

Ｑ11 ： ボランティアへの参加見込み人数 （必須）

Ｑ12 ： 上越市暴力団の排除の推進に関する条例に基づく暴力団の排除のための誓約 （必須）

Ｑ13 ： 意見・要望