高額療養費

印刷用ページを表示する 掲載日:2017年8月30日更新

 高額療養費とは、ひと月に支払った医療費の一部負担金が自己負担限度額を超えた場合、その超えた額を支給する制度です。自己負担限度額は、世帯の所得状況等により決まります。
あらかじめ「限度額適用(・標準負担額減額)認定証」の交付を受け、その認定証を医療機関や薬局に提示した場合、自己負担限度額までの支払いで済ますことができます。ただし、窓口ごとの精算となるため、複数の医療機関にかかり、合算することで高額な自己負担となる場合は高額療養費の対象となり、申請をいただくことで自己負担限度額を超えた額を支給します。
なお、高額療養費の該当となる世帯には、概ね診療月の3か月後に市から申請書をお送りしていますので、申請書が届いたらご提出をお願いします。高額療養費は診療月の翌月1日から2年で時効となり、支給を受けられなくなりますのでご注意ください。申請書をご提出いただいた方へ概ね申請月の翌月に口座振込で高額療養費を支給します。
75歳以上の方については、後期高齢者医療制度の担当へお問い合わせください。

70歳未満の方の自己負担限度額(月額)

 
所得要件適用区分自己負担限度額多数回該当
総所得金額(基礎控除後)901万円超 (注1)252,600円 + (総医療費-842,000円)×1パーセント140,100円
総所得金額(基礎控除後)600万円超~901万円以下167,400円 + (総医療費-558,000円)×1パーセント93,000円
総所得金額(基礎控除後)210万円超~600万円以下80,100円 + (総医療費-267,000円)×1パーセント  44,400円
総所得金額(基礎控除後)210万円以下57,600円44,400円
住民税非課税35,400円24,600円

(注1):前年中の所得が未申告等により、所得額が確認できない方がいる世帯も含まれます。

  • 総所得金額は、世帯における国保加入者全員の所得金額の合計になります。
  • 住民税非課税とは、世帯における国保加入者全員に加え、国保に加入していない世帯主も含めて全員が住民税非課税のことを指します。
  • 同じ月内に同一医療機関(入院と外来および医科と歯科は同一の医療機関でも別々に計算します)で支払った医療費の自己負担額が21,000円を超えたものが高額療養費の計算対象に含まれます。ただし、医療機関から処方箋が発行されて調剤薬局で薬を処方された場合には、その自己負担額を医療機関でかかった自己負担額を合算します。

    (ア)A病院(内科外来) 自己負担額 20,000円 計算対象外
    (イ)A病院(入院)    自己負担額 39,000円 計算対象(1)
    (ウ)A病院(歯科外来) 自己負担額 40,000円 計算対象(2)
    (エ)B医院(内科外来) 自己負担額 18,000円
    (オ)C薬局(B医院(内科外来))で処方された薬 自己負担額 3,000円
    (エ)+(オ)=21,000円 計算対象(3)
    合計 自己負担額 (1)+(2)+(3)=100,000円
  • 過去12か月内に同じ世帯で4回以上の高額療養費の支給を受けた場合、4回目からは「多数回該当」の自己負担限度額を超えた分が支給されます。
  • 所得に応じて自己負担割合や限度額が異なりますので、忘れずに毎年所得の申告をお願いします。 

70歳以上の方の自己負担限度額(月額)

 外来でかかった自己負担額を外来(個人ごと)の限度額に適用後、世帯で世帯単位の限度額を適用します。 入院の窓口での負担は、世帯単位の自己負担限度額までとなります。

区分自己負担割合自己負担限度額
外来(個人単位)外来+入院(世帯単位)
現役並み所得の方(注1)3割57,600円 80,100円 +(医療費-267,000円)× 1パーセント (4回目以降は44,400円)
一般の方2割(注4)14,000円
(年間14.4万円上限)
57,600円 (4回目以降は44,400円)
住民税非課税2(注2)8,000円 24,600円
住民税非課税1(注3)15,000円

(注1):住民税課税所得が145万円以上の人とその世帯に属する方
(ただし、年収が夫婦二人世帯などで520万円未満、単身世帯で383万円未満の人または基礎控除後の総所得金額の合計が210万円以下である場合は、「一般」区分および1割または2割負担になります。)
(注2):属する世帯の世帯主および世帯員全員が住民税非課税である方
(注3):属する世帯の世帯主および世帯員全員が住民税非課税で、その世帯の各所得が必要経費・控除(年金の所得は控除額を80万円として計算)を差し引いたときに0円となる方
(注4):昭和19年4月1日以前に生まれた方は、1割負担。

入院時は、住民税非課税1・2の方のみ「限度額適用・標準負担額減額認定証」が必要になりますので、窓口で申請してください。

  • 住民税非課税とは、世帯における国保加入者全員に加え、国保に加入していない世帯主も含めて全員が住民税非課税のことを指します。
  • 所得に応じて自己負担割合や限度額が異なりますので、忘れずに毎年所得の申告をお願いします。

高額療養費払戻額の計算事例

甲さんの世帯の払戻額の計算手順
国保加入者3人
夫 45歳 適用区分 「ウ」
外来 (A病院) 自己負担額 60,000円(総医療費200,000円)
父 74歳 適用区分「 一般」(1割負担)
入院 (B病院) 自己負担額 50,000円(総医療費500,000円)
母 71歳 適用区分 「一般」(2割負担)
外来 (C病院) 自己負担額 10,000円(総医療費 50,000円)
外来 (D病院) 自己負担額 14,000円(総医療費200,000円)

甲さんの世帯の払戻額の計算手順

(a)70歳以上の人の外来分について計算します。
母 外来負担分合計 24,000円-外来負担限度額 14,000円=10,000円 (1)
(b)70歳以上の人の入院を含めた世帯単位の計算をします。
母 外来限度額 14,000円+父 入院負担額 50,000円=世帯の負担合計 64,000円
64,000円-世帯限度額 57,600円=6,400円 (2)
(c)70歳未満の人の負担額も含めた世帯全員の計算をします。
夫 外来負担額 60,000円+父母の負担額 57,600円=世帯の負担合計 117,600円
(d)世帯の負担合計 117,600-{80,100円+(総医療費の合計950,000円-267,000円)×0.01}=30,670円 (3)
(e)払戻額 (1)+(2)+(3)=47,070円

高額療養費の対象外

 差額ベッド代や病衣料など健康保険の対象外のもの、食事代の患者負担分

高額療養費の請求に必要なもの

限度額適用(・標準負担額減額)認定証の申請に必要なもの

申請先

 国保年金課、各総合事務所および南出張所・北出張所