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現在地トップページ > 組織でさがす > 福祉課 > 自立支援医療費(精神通院医療)制度

自立支援医療費(精神通院医療)制度

印刷用ページを表示する 掲載日:2021年6月30日更新
 精神科の病院または診療所での通院医療費の一部を助成します。

対象者

 精神疾患で通院医療を受けている人

費用

 定率1割負担。ただし所得状況や疾病の内容に応じて負担の上限額があります。

申請に必要なもの

 申請書に下記の書類を添付して、申請してください。

  1. 申請書
  2. 医師の診断書
  3. 健康保険証
    国民健康保険:世帯の国民健康保険加入者全員分
    被用者保険:受診者本人
    後期高齢者医療:世帯で後期高齢者医療加入者全員分
  4. 市民税課税証明書(または同意書)
  5. 受診者の収入がわかるもの(年金振込通知など)
  6. 受給者と同一保険の方全員の個人番号(マイナンバー)が分かるもの
  7. 本人確認書類 [PDFファイル/191KB]

申請書、医師の診断書は福祉課、各総合事務所、福祉交流プラザに指定の用紙があります。

その他

  • 利用は指定された医療機関および薬局に限られます。
  • 事前の申請が必要です。
  • 住所、氏名、保険変更のときは、手続きが必要です。

申請書ダウンロード

  1. 自立支援医療費(精神通院)支給認定申請書 [PDFファイル/105KB]
  2. 申請書記入例 [PDFファイル/131KB]
  3. 所得区分に関するチェックシート [PDFファイル/128KB]
  4. 支給認定申請内容変更届出書 [PDFファイル/84KB]
  5. 同意書 [PDFファイル/71KB]
  6. 再交付申請書 [PDFファイル/71KB]
  7. 診断書 [PDFファイル/179KB]
  8. 「重度かつ継続」に関する意見書 [PDFファイル/118KB]

申請書提出先

このページに関するお問い合わせ先

上越市

〒943-8601 新潟県上越市木田1-1-3電話:025-526-5111Fax:025-526-6111

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