予防接種により健康被害が生じた場合は、予防接種法に基づく健康被害救済制度の対象となる場合があります。
（目次）
制度の詳細については、以下をご確認ください。
国の審査会(疾病・障害認定審査会)
最新の審議結果等 （厚生労働省）疾病・障害認定審査会 感染症・予防接種審査分科会 審議結果（外部リンク）＜外部リンク＞
請求書類は、予防接種を受けた際に居住していた市町村に提出してください。
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給付の種類 |
説明 |
給付額 |
|---|---|---|
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医療費 |
予防接種を受けたことによる疾病について受けた医療に要した費用（自己負担分）を支給 |
保険適用の医療に要した費用から健康保険等による給付の額を除いた自己負担分、及び入院時食事療養費標準負担額等 |
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医療手当 |
入院通院等に必要な諸経費（月単位）を支給 |
各給付の給付額は、予防接種健康被害救済給付額一覧（B類疾病の定期接種） [PDFファイル／96KB]をご確認ください。 |
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障害年金 |
予防接種を受けたことにより政令別表第2に定める程度の障害の状態にある18歳以上の人に支給（3級はなし） |
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遺族年金 |
予防接種を受けたことにより死亡した人が生計維持者の場合にその遺族に支給 |
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遺族一時金 |
予防接種を受けたことにより死亡した人の配偶者または同一生計の遺族に支給 |
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葬祭料 |
予防接種を受けたことにより死亡した人の葬祭を行う人に支給 |
（注）請求期限
医療費：該当医療費の支給の対象となる費用の支払いが行われた時から5年。
医療手当：該当医療が行われた日の属する月の翌月の初日から5年。
遺族年金、遺族一時金、葬祭料：死亡の時から5年。ただし、医療費・医療手当または障害年金の支給があった場合には2年。
予防接種を受けたことによる疾病について医療を受けた人
1～4 及び 5-1または5-2の書類が必要となります。
また、給付を受けることができる人が死亡した場合は、6の書類についても必要となります。
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書類 |
備考 |
|---|---|---|
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1 |
医療費・医療手当請求書 |
記入例 [PDFファイル／173KB] |
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2 |
医療機関や薬局で作成された受診証明書 |
・受診された医療機関・薬局に作成を依頼してください。 （注）認定後は追加請求用の様式をご利用ください。 |
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3 |
領収書等の写し |
・医療機関にかかった日数、医療費の自己負担額等の金額が確認できるものをご提出ください。 |
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4 |
接種済証の写し |
・接種後、医療機関から渡されたものをご提出ください。 |
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5-1 |
診療録等の写し |
受診された医療機関に請求してください。 |
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5-2 |
診療録の写しが不要となる場合 |
・即時型アレルギー（注）の場合、医師が記載した様式をもって、診療録の写しに代えることができます。 |
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6 |
未支給給付請求書 |
・給付を受けることができる人が死亡した場合において、その死亡した人に支給すべき給付でまだその人に支給していなかったものがあるときは、その死亡した人の配偶者、子、父母、孫、祖父母または兄弟の順で、その人の死亡の当時その人と生計を同じくしていた人に支給します。 |
予防接種を受けたことにより死亡した人が生計維持者の場合のその遺族（詳細は次のとおり）
予防接種を受けたことにより死亡した人の配偶者または同一生計の遺族（詳細は次のとおり）
予防接種を受けたことにより死亡した人の葬祭を行う人
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書類 |
備考 |
|---|---|---|
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1 |
遺族年金・遺族一時金請求書 |
記入例 [PDFファイル／159KB] |
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2 |
葬祭料請求書 |
記入例 [PDFファイル／134KB] |
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3 |
死亡診断書の写し |
－ |
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4 |
死体火埋葬許可証等の写し |
・請求者が死亡した人について葬祭を行う人であることを明らかにすることができる書類をご提出ください。 |
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5 |
接種済証の写し |
・接種後、医療機関から渡されたものをご提出ください。 |
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6 |
診療録等の写し |
・死亡を確認した医療機関に請求してください。 |
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7 |
住民票等の写し |
（遺族年金） （遺族一時金） |
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8 |
戸籍謄本等の写し |
・請求者と死亡した人との関係を明らかにすることができる戸籍の謄本または抄本等の写しをご提出ください。 |
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9 |
その他 |
・請求者が死亡した人と内縁関係にあった場合、その事実に関する当事者双方の父母、その他尊属、媒酌人もしくは民生委員等の証明書または内縁関係にあったと認められる通信書その他の書面をご提出ください。 |
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10-1 |
遺族年金請求書（胎児用） |
・予防接種を受けたことにより死亡した人の死亡の当時胎児であった子が遺族年金を請求する場合に使用します。 |
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10-2 |
遺族年金請求書（後順位者用） |
・遺族年金を受けることができる先順位者がその請求をしないで死亡した場合においては、次順位者が遺族年金を請求することができます。 |
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10-3 |
遺族一時金請求書（差額一時金用） |
・遺族年金を受けていた人が死亡した場合において、他に遺族年金を受けることができる遺族がなく、かつ、該当予防接種を受けたことにより死亡した人の死亡により支給された遺族年金の額の合計額が遺族一時金の額に満たないときは、遺族一時金の額から該当予防接種を受けたことにより死亡した人の死亡により支給された遺族年金の額の合計額を控除した額を支給します。 |
予防接種を受けたことにより政令で定める程度の障害の状態にある18歳以上の人
参考：予防接種法施行令別表第二 [PDFファイル／39KB]
1～4の書類が必要となります。
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書類 |
備考 |
|---|---|---|
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1 |
障害年金請求書 |
記入例 [PDFファイル／163KB] |
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2 |
診断書 |
記入例 [PDFファイル／387KB] |
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3 |
接種済証の写し |
・接種後、医療機関から渡されたものをご提出ください。 |
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4 |
診療録等の写し |
・障害の状態に至った年月日、接種により障害の状態になったことを証する医師の作成した診療録等の写し（治療内容、経過、検査結果、写真等を含みます。）をご提出ください。 |
障害年金受給者の障害の状態が他の等級に該当することとなった場合、新たな等級に応じた額を支給するための申請になります。
障害年金の支給を受けている人で、障害の状態に変化があり年金の額を変更しようとする人
1～3の書類が必要となります。
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書類 |
備考 |
|---|---|---|
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1 |
年金額変更請求書 |
・（1）欄は記入せずにご提出ください。 |
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2 |
診断書 |
記入例 [PDFファイル／387KB] |
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3 |
診療録等の写し |
・障害の状態が他の等級に該当するに至った年月日を証明することができる医師の作成した診療録等の写し(治療内容、経過、検査結果、写真等を含みます。)をご提出ください。 |
各種様式につきましては、予防接種後健康被害救済制度の詳細について（厚生労働省ウェブサイト）（外部リンク）＜外部リンク＞よりダウンロードをお願いいたします。
上越市役所健康づくり推進課へご提出ください。
（注）郵送を希望する場合は、事前に健康づくり推進課までご連絡ください。
（第6条）
都道府県知事は、A類疾病及びB類疾病のうち厚生労働大臣が定めるもののまん延予防上緊急の必要があると認めるときは、その対象者及びその期日または期間を指定して、臨時に予防接種を行い、または市町村長に行うよう指示することができる。
（第15条）
市町村長は、当該市町村の区域内に居住する間に定期の予防接種または臨時の予防接種を受けた者が、疾病にかかり、障害の状態となり、または死亡した場合において、該当疾病、障害または死亡が予防接種を受けたことによるものであると厚生労働大臣が認定したときは、次条及び第13条に定めるところにより、給付を行う。
2 厚生労働大臣は、前項の認定を行うに当たっては、審議会等（国家行政組織法（昭和23年法律第120号）第8条に規定する機関をいう。）で政令で定めるものの意見を聴かなければならない。
（第9条）
法第15条第2項の審議会等で政令で定めるものは、疾病・障害認定審査会とする。
＜外部リンク＞
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〒943-8601 新潟県上越市木田1-1-3電話：025-526-5111Fax：025-526-6111
開庁時間：月曜日から金曜日の午前8時30分から午後5時15分（祝日・12月29日～1月3日を除く）
（注）部署・施設によっては、開庁・開館の日・時間が異なることがあります。
