各種診断書、証明書の申請手続き

　市立診療所における各種診断書及び証明書の交付を受け付けています。

申請方法

• 下記の申請書に必要事項を記入の上、診療所窓口または市役所地域医療推進課へ提出してください。
• 申請者は、原則、患者本人、保護者または家族となります。
• 保護者または家族以外の方が代理で申請する場合は、患者本人からの委任状が必要です。（保護者または家族が代理で申請する場合は、委任状は必要ありません。） 
• また、生命保険会社等の法人が申請する場合は、申請書に代表者印の押印及び担当者名を記入してください。 

申請時に必要なもの

窓口で申請する場合

• 本人確認のため、申請者本人の本人確認書類（運転免許証、健康保険証など）を提示してください。
• 保護者または家族以外の方（法人を含む）が代理で申請する場合は、患者本人からの委任状（申請書に自署・押印）です。

郵送で申請する場合 

• 受診時の領収書等の写し または 本人確認書類の写し
• 返信用封筒　1通（必要額の切手を貼ってください。）

代理で申請する場合は、下記の書類も必要です。

• 保護者または家族の方が代理で申請する場合：代理申請者の本人確認書類の写し
• 上記以外の方（法人を含む）が代理で申請する場合：代理申請者の本人確認書類の写し及び患者本人からの委任状（申請書に自署・押印）

手数料及び支払方法

手数料

各種診断書、証明書手数料 [PDFファイル／105KB]

支払方法

次のいずれかの方法でお支払いください。

• 後日送付する納入通知書により市の指定金融機関（郵便局を除く）で支払う。
• 事前に郵便局で手数料分の「定額小為替」を購入し、申請書とあわせて送付する。（定額小為替への記入は不要です）

提出先及び問い合わせ先

各診療所の提出先及び問い合わせ先 [PDFファイル／69KB]

申請書ダウンロード

一般診療所（休日・夜間、大島、安塚、中ノ俣、清里歯科）

（一般診療所）申請書（窓口用） [PDFファイル／393KB]、（一般診療所）申請書（郵送用） [PDFファイル／526KB]

国保診療所（牧、吉川、清里、くろかわ）

（国保診療所）申請書（窓口用） [PDFファイル／398KB]、（国保診療所）申請書（郵送用） [PDFファイル／507KB]

記入方法及び記入例　

記入例（窓口用） [PDFファイル／543KB]、記入例（郵送用） [PDFファイル／650KB]