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現在地トップページ > 組織でさがす > 地域医療推進室 > 各種診断書、証明書の申請手続き

各種診断書、証明書の申請手続き

印刷用ページを表示する 掲載日:2019年10月1日更新

 市立診療所における各種診断書及び証明書の交付を受け付けています。

申請方法

  • 下記の申請書に必要事項を記入の上、診療所窓口または市役所地域医療推進室へ提出してください。
  • 申請者は、原則、患者本人、保護者または家族となります。
  • 保護者または家族以外の方が代理で申請する場合は、患者本人からの委任状が必要です。(保護者または家族が代理で申請する場合は、委任状は必要ありません。) 
  • また、生命保険会社等の法人が申請する場合は、申請書に代表者印の押印及び担当者名を記入してください。 

申請時に必要なもの

窓口で申請する場合

  • 本人確認のため、申請者本人の身分証明書(運転免許証、健康保険証など)を提示してください。
  • 保護者または家族以外の方(法人を含む)が代理で申請する場合は、患者本人からの委任状(申請書に自署・押印)です。

郵送で申請する場合 

  • 受診時の領収書等の写し または 身分証明書の写し
  • 返信用封筒 1通(必要額の切手を貼ってください。)

代理で申請する場合は、下記の書類も必要です。

  • 保護者または家族の方が代理で申請する場合:代理申請者の身分証明書の写し
  • 上記以外の方(法人を含む)が代理で申請する場合:代理申請者の身分証明書の写し及び患者本人からの委任状(申請書に自署・押印)

手数料及び支払方法

手数料

区分説明手数料
一般診療所国保診療所
普通診断書傷病名や症状等を記入する簡易なもの (A4片面程度の内容、猟銃免許診断書など)2,100円2,310円
複雑な診断書普通診断書に当たらないもの (A4両面相当以上の内容、恩給年金診断書など)3,900円4,290円
死亡診断書死亡を証明するもの3,400円3,740円
老人ホーム入所診断書
(2枚目以降)
施設入所に伴う診断書3,000円3,300円
福祉関係診断書身体障害者診断書・意見書、障害者年金請求など5,000円5,500円
交通事故関係診断書損害保険会社の請求、交通災害共済診断書など5,000円5,500円
簡易な証明書通院証明、 医療費支払い証明、おむつ証明、出勤証明、労災関係申請書、診療報酬明細書(手書き用)など1,000円1,100円
複雑な証明書簡易な証明書に当たらないもの (裁判所提出証明など)2,900円3,190円
身体検査書健康診断書 (会社提出用、各種資格取得用)2,400円2,640円
生命保険に係る診断書 、証明等生命保険請求に伴う診断書、証明書など5,000円5,500円
死体検案書 10,000円11,000円
その他診療報酬明細書(システム発行用)、スポーツ振興センター災害給付金、健診診断の再検査結果、登園・登校許可証無償無償

各種診断書、証明書手数料 [PDFファイル/105KB]

支払方法

次のいずれかの方法でお支払いください。

  • 後日送付する納入通知書により市の指定金融機関(郵便局を除く)で支払う。
  • 事前に郵便局で手数料分の「定額小為替」を購入し、申請書とあわせて送付する。(定額小為替への記入は不要です)

提出先及び問い合わせ先

各診療所の提出先及び問い合わせ先  [PDFファイル/65KB] 

申請書ダウンロード

一般診療所(休日・夜間、大島、中ノ俣、清里歯科)

(一般診療所)申請書(窓口用) [PDFファイル/335KB](一般診療所)申請書(郵送用) [PDFファイル/453KB]

国保診療所(牧、吉川、清里、くろかわ)

(国保診療所)申請書(窓口用) [PDFファイル/411KB](国保診療所)申請書(郵送用) [PDFファイル/527KB]

記入方法及び記入例 

記入例(窓口用) [PDFファイル/605KB]記入例(郵送用) [PDFファイル/579KB]

このページに関するお問い合わせ先

上越市

〒943-8601 新潟県上越市木田1-1-3電話:025-526-5111Fax:025-526-6111

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