市立診療所における各種診断書及び証明書の交付を受け付けています。
代理で申請する場合は、下記の書類も必要です。
| 区分 | 説明 | 手数料 | |
|---|---|---|---|
| 一般診療所 | 国保診療所 | ||
| 普通診断書 | 傷病名や症状等を記入する簡易なもの （A4片面程度の内容、猟銃免許診断書など） | 2,100円 | 2,310円 |
| 複雑な診断書 | 普通診断書に当たらないもの （A4両面相当以上の内容、恩給年金診断書など） | 3,900円 | 4,290円 |
| 死亡診断書 | 死亡を証明するもの | 3,400円 | 3,740円 |
| 老人ホーム入所診断書 （2枚目以降） | 施設入所に伴う診断書 | 3,000円 | 3,300円 |
| 福祉関係診断書 | 身体障害者診断書・意見書、障害者年金請求など | 5,000円 | 5,500円 |
| 交通事故関係診断書 | 損害保険会社の請求、交通災害共済診断書など | 5,000円 | 5,500円 |
| 簡易な証明書 | 通院証明、 医療費支払い証明、おむつ証明、出勤証明、労災関係申請書、診療報酬明細書（手書き用）など | 1,000円 | 1,100円 |
| 複雑な証明書 | 簡易な証明書に当たらないもの （裁判所提出証明など） | 2,900円 | 3,190円 |
| 身体検査書 | 健康診断書 （会社提出用、各種資格取得用） | 2,400円 | 2,640円 |
| 生命保険に係る診断書 、証明等 | 生命保険請求に伴う診断書、証明書など | 5,000円 | 5,500円 |
| 死体検案書 | 10,000円 | 11,000円 | |
| その他 | 診療報酬明細書（システム発行用）、スポーツ振興センター災害給付金、健診診断の再検査結果、登園・登校許可証 | 無償 | 無償 |
次のいずれかの方法でお支払いください。
各診療所の提出先及び問い合わせ先 [PDFファイル／65KB]
（一般診療所）申請書（窓口用） [PDFファイル／335KB]／（一般診療所）申請書（郵送用） [PDFファイル／453KB]
（国保診療所）申請書（窓口用） [PDFファイル／411KB]／（国保診療所）申請書（郵送用） [PDFファイル／527KB]
＜外部リンク＞
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〒943-8601 新潟県上越市木田1-1-3電話：025-526-5111Fax：025-526-6111
