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現在地トップページ > 組織でさがす > 福祉課 > 障害者自立支援法請求等様式

障害者自立支援法請求等様式

印刷用ページを表示する 掲載日:2021年6月28日更新

契約内容報告書様式

  1. 契約内容報告書様式  [PDFファイル/58KB] 契約内容報告書様式 [Excelファイル/40KB]
  2. 計画相談支援 契約内容報告書 [PDFファイル/62KB] 計画相談支援 契約内容報告書 [Wordファイル/32KB]
  3. 契約内容報告書様式記載方法等について  [PDFファイル/93KB] 

障害介護給付費等過誤申立書

  1. 障害介護給付費等過誤申立書 [PDFファイル/129KB]  障害介護給付費等過誤申立書 [Excelファイル/55KB]

上越市地域生活支援事業について

  1. 地域生活支援事業契約内容報告書様式  [PDFファイル/58KB] 地域生活支援事業契約内容報告書様式 [Excelファイル/40KB]
  2. 地域生活支援事業契約内容報告書記載方法等について [PDFファイル/77KB]
  3. 地域生活支援事業単価表 [PDFファイル/260KB] 地域生活支援事業単価表 [Excelファイル/180KB]
  4. 地域生活支援事業請求書 [PDFファイル/71KB] 地域生活支援事業請求書 [Wordファイル/40KB] 記載例 [PDFファイル/17KB]
  5. 地域生活支援事業明細書  [PDFファイル/93KB] 地域生活支援事業明細書  [Wordファイル/54KB] 記載例 [PDFファイル/16KB]  
  6. 地域生活支援事業明細一覧表  [PDFファイル/83KB]  地域生活支援事業明細一覧表  [Excelファイル/30KB]
  7. 地域生活支援事業実績記録票

 上越市地域生活支援事業サービス提供事業者登録様式について

  1. 障害者地域生活支援事業サービス提供事業者登録申請書 [PDFファイル/151KB] 障害者地域生活支援事業サービス提供事業者登録申請書 [Wordファイル/62KB]
  2. 移動支援サービスまたは生活サポートサービス事業者の登録に係る記載事項(附表1) [PDFファイル/177KB] 移動支援サービスまたは生活サポートサービス事業者の登録に係る記載事項(附表1) [Wordファイル/101KB]
  3. 移動支援従業者名簿 [PDFファイル/7KB] 移動支援従業者名簿 [Excelファイル/18KB]
  4. 日中一時支援サービスの事業所の登録に係る記載事項(附表2)  [PDFファイル/197KB] 日中一時支援サービスの事業所の登録に係る記載事項(附表2) [Wordファイル/111KB]
  5. 訪問入浴サービスの事業所の登録に係る記載事項(附表3) [PDFファイル/158KB] 訪問入浴サービスの事業所の登録に係る記載事項(附表3) [Wordファイル/76KB]
  6. 障害者地域生活支援事業サービス提供事業者登録事項変更届 [PDFファイル/111KB] 障害者地域生活支援事業サービス提供事業者登録事項変更届 [Wordファイル/52KB]

このページに関するお問い合わせ先

上越市

〒943-8601 新潟県上越市木田1-1-3電話:025-526-5111Fax:025-526-6111

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