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この書状は、縦25センチ、横53センチで、明暦3年(1657年)6月26日に関山三社権現別当の宝蔵院(現妙高市関山神社)の南海という僧侶が須川村(現安塚区)中山薬師別当の白倉作大夫に発行した免状です。この免状によって、妙高山信仰と、菱ヶ岳信仰及び中山薬師信仰とが結びついて、須川村の農民がそれに参加するようになったということを知ることができます。
昭和56年1月10日に旧安塚町の文化財に、平成19年6月1日に上越市文化財に指定されています。