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総合事業の変更届・体制届様式

印刷用ページを表示する 掲載日:2019年7月4日更新

 指定内容に変更があった場合は10日以内に変更内容の届出が必要です。
 また、加算等の算定の場合、毎月15日までに変更の届出を受理した場合は翌月から、16日以降の受理の場合は翌々月からの算定となります。

変更届及び体制届の提出書類一覧

変更届に関する様式

第3号様式 変更届出書

様式3 事業所の設備等に係る項目一覧表

様式4-1 管理者経歴書

様式4-2 サービス提供責任者経歴書

体制等の届出に関する様式

様式7、様式8 体制等届出書及び体制等状況一覧表

別紙2-1 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表

様式5-1 中山間地域等における小規模事業所加算に係る届出書

別紙6-4 サービス提供体制強化加算に関する届出書

 別紙6-4-1 介護職員の勤務実績 

別紙6-4-2 サービスを直接提供する者の勤務実績