地域密着型サービスの指定申請（新規・更新）を受付

介護保険サービス事業者の指定または登録の手数料

介護保険サービス事業者の指定または登録の申請に対する審査手数料は、介護保険サービス事業者指定等の手数料のページで確認してください。

地域密着型サービスの新規指定申請、指定更新申請

必要な申請書様式をダウンロードして提出してください。申請書類一覧については各サービスのチェックリストをご確認ください。

共通様式

第1号様式　指定申請書 [Excelファイル／30KB]

第2号様式　指定更新申請書 [Excelファイル／30KB]

標準様式2　管理者経歴書 [Excelファイル／18KB]

標準様式3　平面図 [Excelファイル／12KB]

標準様式4　設備等一覧表 [Excelファイル／13KB]

標準様式5　利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 [Excelファイル／11KB]

標準様式6　誓約書（介護保険法第78条の2第4項各号に該当しないことを誓約する書面） [Excelファイル／25KB]

標準様式7　事業所に勤務する介護支援専門員一覧 [Excelファイル／11KB]

サービス別の様式

（介護予防）認知症対応型通所介護

付表を提出する時はチェックリストも一緒に提出してください。

付表第2号（4）単独型・併設型 [Excelファイル／46KB]

付表第2号（5）共用型 [Excelファイル／51KB]

チェックリスト　単独型・併設型 [Excelファイル／30KB]

チェックリスト　共用型 [Excelファイル／30KB]

参考様式　従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 [Excelファイル／265KB]

（介護予防）小規模多機能型居宅介護

付表を提出する時はチェックリストも一緒に提出してください。

付表第2号（6） [Excelファイル／36KB]

チェックリスト [Excelファイル／37KB]

参考様式　従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 [Excelファイル／192KB]

（介護予防）認知症対応型共同生活介護

付表を提出する時はチェックリストも一緒に提出してください。

付表第2号（7） [Excelファイル／26KB]

チェックリスト [Excelファイル／37KB]

参考様式　従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 [Excelファイル／192KB]

地域密着型介護老人福祉施設入居者生活介護

付表を提出する時はチェックリストも一緒に提出してください。

付表第2号（9） [Excelファイル／32KB]

チェックリスト [Excelファイル／41KB]

参考様式　従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 [Excelファイル／273KB]

定期巡回・随時対応型訪問介護看護

付表を提出する時はチェックリストも一緒に提出してください。

付表第2号（1） [Excelファイル／25KB]

チェックリスト [Excelファイル／28KB]

参考様式　従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 [Excelファイル／162KB]

地域密着型通所介護

付表を提出する時はチェックリストも一緒に提出してください。

付表第2号（3） [Excelファイル／44KB]

チェックリスト [Excelファイル／26KB]

参考様式　従業者の勤務体制及び勤務形態一覧 [Excelファイル／267KB]