地域密着型サービスの指定申請（新規・更新）を受付

介護保険サービス事業者の指定または登録の手数料

介護保険サービス事業者の指定または登録の申請に対する審査手数料は、介護保険サービス事業者指定等の手数料のページで確認してください。

地域密着型サービスの新規指定申請、指定更新申請

申請書類一覧を確認し、必要な申請書様式をダウンロードして提出してください。

申請書類一覧

申請書類一覧 [PDFファイル／116KB]

指定更新申請の際、届出済みの内容から変更がない場合に添付を省略することが可能な書類は、各「付表」の「添付書類」シートでご確認ください。

共通様式

第1号様式　指定申請書 [Excelファイル／28KB]

第5号様式　指定更新申請書 [Excelファイル／29KB]

参考様式2　管理者経歴書 [Excelファイル／36KB]

参考様式3　平面図 [Excelファイル／28KB]

参考様式4　設備等一覧表 [Excelファイル／28KB]

参考様式5　利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 [Excelファイル／26KB]

参考様式6　誓約書（介護保険法第78条の2第4項各号に該当しないことを誓約する書面） [Excelファイル／50KB]

参考様式7　介護支援専門員の氏名及びその登録番号 [Excelファイル／27KB]

サービス別の様式

（介護予防）認知症対応型通所介護

付表2-1（単独型・併設型） [Excelファイル／64KB]

付表2-2（共用型） [Excelファイル／68KB]

参考様式1-2　従業者の勤務体制及び勤務形態一覧 [Excelファイル／1.4MB]

（介護予防）小規模多機能型居宅介護

付表3 [Excelファイル／74KB]

参考様式1-3　従業者の勤務体制及び勤務形態一覧 [Excelファイル／811KB]

（介護予防）認知症対応型共同生活介護

付表4 [Excelファイル／55KB]

参考様式1-4　従業者の勤務体制及び勤務形態一覧 [Excelファイル／810KB]

地域密着型介護老人福祉施設入居者生活介護

付表6 [Excelファイル／66KB]

参考様式1-6　従業者の勤務体制及び勤務形態一覧 [Excelファイル／1.01MB]

定期巡回・随時対応型訪問介護看護

付表7 [Excelファイル／43KB]

参考様式1-7　従業者の勤務体制及び勤務形態一覧 [Excelファイル／615KB]

地域密着型通所介護

付表9 [Excelファイル／58KB]

参考様式1-9　従業者の勤務体制及び勤務形態一覧 [Excelファイル／1.4MB]